Regisztráció

Amennyiben a tanácsadást 18 éven aluli gyermek veszi igénybe, az űrlapot a szülő tölti ki, a saját adataival.

Szülő(k) / törvényes képviselő(k) nyilatkozata:
Hozzájárulok, hogy gyermekem pszichológiai tanácsadásban részesüljön.

A kapcsolattartáshoz szükséges adatok:

*(kötelező mező)
Név*

E-mail cím*

Telefonszám*

A számlázáshoz szükséges adatok:
(Számlázásra a beszélgetéseket követően, alkalmanként kerül sor).

Ország*

Település*

Irányítószam*

Utca, házszám*

Milyen szolgáltatást szeretne igénybe venni?

A probléma rövid leírása (nem kötelező mező):

Időpont egyeztetéshez szükséges adatok:

Mely nap vagy napok lehetnek megfelelők Önnek?

HétfőKeddSzerdaCsütörtökPéntek

Mely idősáv vagy idősávok lehetnek megfelelők Önnek?

Egyéb megjegyzés (nem kötelező mező):

A kérdés megválaszolásával igazolja, hogy Ön természetes személy. Milyen színű a hó?

Az Adatkezelési Tájékoztatót és az ÁSZF-et megismertem és elfogadom.

Bemutatkozás